うっかり”ミス”はなぜ起きる！ヒューマンエラーの原因を分析することの重要性

　ヒューマンエラーは常につきまとうものです。どんなに注意力を持ってしても、心の隙間をつくようにふと訪れるものです。おそらくその瞬間、注意するという意識が飛んでしまっているのではないでしょうか。注意力だけを頼りにしていては、ヒューマンエラーを防ぐ事は不可能です。そこで、単なる不注意で済ませることなく、ヒューマンエラーの原因を分析することが必要になってきます。その重要性について挙げてみたいと思います。

　ヒューマンエラーの原因は注意力の不足のみではありません。ヒューマンエラーを探す必要性を感じないという心の緩みから来るものです。つまり、長年同じ作業を繰り返し行ってきた人にとっては、その作業は目をつぶってでもできると思っているかもしれません。慣れない人であれば恐る恐る常に確認しながら進める作業も、やって当たり前のように進めることによって確認すらしない場合も出てきます。その心理的な部分がヒューマンエラーの原因に結びつくとすれば、なぜそのような行動を防ぐことができないのか分析する必要が出てきます。そしてそれによって対策を立てるヒントを得ることができるようになります。

　となると、ヒューマンエラーに結びつくのはなぜ注意することをあえてしないのかという心理的な問題になります。その原因を分析することが、それを防ぐためには不可欠かつ重要な作業になります。

　ヒューマンエラーの原因を人に求めることから離れることも、ひとつの手段です。つまり、いかに注意力を保つかを人に求めるのではなく、環境に求めるようにするということです。つまり、原因の分析を人がヒューマンエラーを起こしにくい環境を作って上げるということです。環境というのは、外側からヒューマンエラーが起こりにくいシステムを作ってあげるということです。その観点から原因の分析をすることも、とても重要なことです。

　以上のように、原因の分析を人と環境とに分けて行うことによって、より確実な結果を求めるようにすることができます。そのアプローチを探るためにも、より本質に迫るような分析が必要となります。また、たったひとりのヒューマンエラーではなく複数の人が絡む事故も多いものです。その場合には、そこに至る経緯を分析した上でその一連の流れのどこに問題があったのかを分析しなければなりません。いかに個人の注意力に頼ることなく事故や災害を起こさずにすむようにするかの対策を立てる上で、詳細な原因の分析が必要になります。