ミスは\"偶然\"ではなく\"起こるべくして起こる\"！「ヒューマンエラー」が起きた原因を追求する方法

　ヒューマンエラーを起こしてしまった際は、同じことを繰り返さないように対策を立てることになりますが、そのためには原因の追求が不可欠です。ここでは、原因を追求するための方法、アプローチの仕方を考えてみます。

　まずは基本的なことですが、マニュアルの通りに作業を進めていたのかどうかを検証する必要があります。もし、マニュアルの通りに進めたにも関わらず、起こってしまったヒューマンエラーであれば、そのマニュアルを見直す必要があるでしょう。個人の判断に委ねるようなアバウトな作業内容であったならば、誰が行っても同じ結果が出るようにしなければなりません。

　そこまで、具体的にマニュアル化をしておく必要があります。けれども、もしマニュアルの通りに作業していなかっとしたのであれば、なぜ無視をしたのかを調べなければなりません。それが原因追求となります。そして、どのようにすればマニュアルの通りに進めることができるのかを考えるのです。

　ヒューマンエラーを引き起こした背景を調べることで、原因追求するというアプローチの方法もあります。つまり、人がその心理状況になった状況を詳しく調べることで、そのような状況にしないための方法をとるという形です。働く環境をより良いものにしようという姿勢から、原因を追求する道筋を立てるわけです。

　まず、時間がなかったために普段のやり方とは違った方法で仕事をしてしまい、ヒューマンエラーが起こってしまうことがあります。ですから、ヒューマンエラーを引き起こした背景を調べるのであれば、タイムスケジュールを検討してみましょう。もし、現実的に厳しそうなスケジュールならば見直さなければなりません。

　人間の注意力にも限界はあります。どうしても不注意によるミスを起こすことは避けられません。その考えのもとに、それをいかにしてフォローし合うかという視点から、原因の追求を行うこともできるのです。

　人員の配置や作業の流れ、チェック体制に不備はなかったのか、あるいは改善の余地はなかったのかを調べます。そして二重、必要であれば三重のチェック体制をとってヒューマンエラーによる、事故の発生を防ぐシステムを作りましょう。要はそのシステムに穴はなかったのかを、調べることになるのです。

　以上のように、視点を変えることによってヒューマンエラーの原因追求の方法は、色々あることが分かるでしょう。どのような対策を取るのかという観点から、原因追求のアプローチの仕方は変えなければなりません。

　できる限り、人の判断力や注意力に頼ることなく作業ができるような形にすることが求められます。注意力や判断力は個人差がありますし、絶対はないからです。どれほど仕事に熟知した人であっても、ヒューマンエラーは避けることができないということを念頭におくべきでしょう。その考えのもとに、原因追求のアプローチ方法を考える必要があります。